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7·23甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

2011/12/29 09:17来源:国家安监总局网站

26.罗松,通号设计院副总工程师,2005年1月至2007年11月任通号设计院列控所总工程师。任列控所总工程师期间,未认真履行职责。对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理不力,没有按照通号设计院要求对LKD1-T型列控中心升级平台进行全面的评审;对PIO板未进行单板测试等问题失察,系统没有实现“故障导向安全”。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级处分。

27.叶峰,通号设计院列控所高级工程师,LKD2-T1型列控中心设备研发项目实际负责人。工作失职。在LKD2-T1型列控中心设备研发中,软件硬件设计均存在缺陷,采集轨道信息的PIO板故障后仍发送故障前最后采集的信息,主机单元对PIO板故障时发出的报警信息不作处理,系统没有实现“故障导向安全”,导致信号升级;未对PIO板进行单板全面故障测试,未能查出PIO板在故障情况下不能实现导向安全的严重缺陷。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。

28.龙京,上海铁路局原局长、党委副书记,事故发生后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产的方针政策、法律法规,执行铁道部有关运输安全工作的部署要求不力;开展职工安全教育培训和业务培训工作不力;督促指导分管领导和下属单位落实安全生产责任制不到位;对现场作业人员未严格执行作业规章、制度、标准行为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。

29.李嘉,上海铁路局原党委书记,事故发生后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产的方针政策、法律法规,执行铁道部有关运输安全工作的部署要求不力;开展干部职工安全教育培训工作不力;对干部教育、管理、监督不到位;对现场作业人员未严格执行作业规章、制度、标准行为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务处分。

30.王峰,上海铁路局常务副局长、党委常委,事故发生后负责指挥桥下救援工作。在事故抢险救援中,处置不当,为平整、清理场地,在救援现场组织挖坑,并将D301次列车车头及零散部件放入坑中,准备就地掩埋,后被有关领导同志制止未予实施。上述行为在社会上造成不良影响,对此负有责任,建议给予记过处分。

31.赵峻,上海铁路局副局长、党委常委,负责运输、公安等工作,分管运输处、调度所、客运处等。未认真履行职责。贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及铁道部有关运输安全工作的部署要求不力,对运输处、调度所等部门和单位监督指导不力,对车务系统执行基本规章、制度、标准情况检查不到位。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。

32.何胜利,中共党员,上海铁路局原副局长,分管工务、电务工作,事故发生后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及铁道部有关运输安全工作的部署要求,督促、检查、指导工务、电务系统人员执行作业规章、制度、标准的情况不力,对电务、工务系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、党内严重警告处分。

33.何晓,中共党员,上海铁路局总调度长,协助路局分管运输的副局长负责全局运输日常组织协调工作。未正确履行职责。对调度所调度管理工作指导不到位,对路局车务系统执行运输调度规章、制度、标准情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

34.褚少明,上海铁路局运输处处长、党支部书记,负责车务系统生产等专业安全管理工作。未正确履行职责。对调度所业务管理不到位,指导督促车务系统安全生产工作不力,对车务系统专业监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

35.徐汉强,上海铁路局运输处副处长、调度所主任、党委副书记。未认真履行职责。对调度所日常调度指挥工作监督管理不到位,未能有效指导督促调度所有关部门加强安全管理工作;对列车调度员违规作业问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。

36.承迎庆,上海铁路局调度所党委书记兼纪委书记、副主任。未认真履行职责。指导监督调度所日常调度指挥工作不力,对列车调度员违规作业等问题检查监控不力,对调度所职工安全教育培训工作不到位。对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告处分。

37.周强,上海铁路局调度所主任助理、党委委员,负责日常运输生产,分管行车调度室。履行职责不到位。指挥日常运输生产工作不到位;对列车调度员监督管理和指导不力,作为事发当晚调度所的值班领导,对列车调度员违规作业的问题失察;对温州南站执行调度规章、制度情况检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

38.王军,中共党员,上海铁路局调度所第三班值班主任,负责本班组的管理工作。未认真履行职责。作为事发时当班的值班主任,对当晚永嘉站至温州南站区间设备故障情况没有进行详细了解,对有可能影响行车安全的突发情况处置不到位,对列车调度员违规作业的问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。

39.邓雪松,中共党员,上海铁路局调度所第三班值班副主任。作为事发时当班的值班副主任,履行职责不力。在值班中发现有可能影响行车安全的突发情况后,组织采取的处置措施不及时、针对性不强;对列车调度员安全盯控不力,对其违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、党内严重警告处分。

40.张华,上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。履行职责不力。作为事发当时值班的列车调度员,没有按规定全面、及时地处理设备故障影响行车的突发情况,未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在温州南站下行三接近运行的详细情况,没有立即采取应急处置措施,没有及时提醒D301次列车司机注意运行。对事故发生负有责任,建议给予开除留用察看一年处分。

41.杨向明,上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。履行职责不力。作为事发当时值班的助理列车调度员,处置设备故障影响行车的突发情况的应急措施针对性不强,未及时了解前行D3115次列车在温州南站下行三接近运行的详细情况,监控前行D3115次列车运行情况不力,没有及时提醒D301次列车司机注意运行。对事故发生负有责任,建议给予开除留用察看一年处分。

42.赵丽建,上海铁路局宁波车务段段长、党委副书记。履行职责不到位。对温州南站行车业务和安全生产等工作指导、管理、监督检查不力,对有关工作人员违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

43.楼文浩,上海铁路局宁波车务段党委书记、副段长。未正确履行职责。对温州南站职工安全生产宣传教育和监管不到位,对有关工作人员违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。

44.吕庆祥,温州南站站长、党支部副书记,分管车站客运工作。履行职责不到位。对车站行车组织工作业务指导和督促检查不力,对行车室值班人员违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。

45.章伟光,温州南站党支部书记、副站长,分管车站行车工作。履行职责不力。对车站职工思想教育和日常监管不到位,在车站转非常站控时作为盯岗站领导,对车站行车组织工作监管不力,没有提醒车站值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控,对行车室值班人员违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。

46.臧凯,中共党员,温州南站车站值班员。履行职责不力。在发现D3212次列车发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用出清状态不符等设备故障情况后,未按规定在《行车设备检查登记簿》上登记故障状况;未按规定及时与D301次列车执行车机联控。对事故发生负有责任,建议给予开除留用察看一年、党内严重警告处分。

47.陈伟革,上海铁路局电务处处长、党支部书记。未认真履行职责。督促、检查电务值班人员执行作业标准的情况不到位,对电务系统相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。

48.王顺方,上海铁路局杭州电务段段长、党委副书记。未认真履行职责。对本单位日常管理工作不到位,督促、检查、指导电务值班人员执行作业标准的情况不力,对相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

49.陈鹏英,上海铁路局杭州电务段党委书记、副段长。未认真履行职责。督促、检查、指导电务值班人员执行作业标准的情况不力,对电务系统相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。

50.徐炯,中共预备党员,杭州电务段温州车间主任。未认真履行职责。开展职工业务培训和安全教育工作不力,落实应急处理有关制度不到位,对电务值班人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级处分、取消预备党员资格。

51.王晓,杭州电务段温州车间党支部书记、车间值班干部。未认真履行职责。组织应急处理不力,未对温州南站电务应急值守人员是否登记停用下行三接近轨道电路故障设备情况进行检查确认,未能制止温州车间助理工程师未按规定登记停用下行三接近“红光带”轨道电路故障设备擅自维修的严重违规行为;对本车间职工业务培训和安全教育工作管理不力,对电务值班人员严重违规作业行为失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告处分。

52.陈旭军,杭州电务段温州车间助理工程师、车间值班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准,应急处置不力,未确认下行三接近轨道电路故障设备是否停用即进行维修。对事故发生负有责任,建议给予撤职处分。

53.丁良余,杭州电务段瓯海信号工区副工长、工区值班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准,应急处置不力,未对温州南站电务应急值守人员登记停用下行三接近轨道电路故障设备情况进行检查确认。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职处分。

54.滕安赐,杭州电务段瓯海信号工区信号工、温州南站电务应急值守人员。履行职责不力。未严格执行作业标准,开展应急处置工作不力,未按规定停用下行三接近轨道电路故障设备,也没有将设备未停用的情况如实向温州车间助理工程师说明。对事故发生负有责任,建议给予开除留用察看一年处分。

(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查。建议责成铁道部和铁道部部长盛光祖同志分别向国务院作出深刻检查;建议责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查。

(四)建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿。建议由国务院国有资产管理委员会组织对通号集团、通号股份及其下属通号设计院依法进行整顿,重新组建通号设计院列控所,切实加强科研生产和产品质量管理,确保提供的产品安全可靠。

(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚。建议有关地方、部门依据相关法律法规的规定,对相关单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚。

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